“나도 모르게 찔끔찔끔 변이 새나요?” 소변이 찔끔찔끔 새는 요실금(尿失禁)처럼 대변이 새는 것을 변실금(便失禁)이라 한다. 우리 입에서 항문까지의 길이는 약 9m이며, 음식을 먹고 대개 ‘1박2일’ 이면 대변이 되어 배출된다. 대변(똥)을 영어로 덩(dung)이라 발음하며, 대변 볼 때 ‘덩’ 하고 튀는 소리가 난다고 해서 붙은 이름이라는 속설이 있다. 동양에서는 ‘쌀이 소화되고 남은 찌꺼기’ 라는 의미로 분(糞)이라고 한다. 대변(feces)과 소변(urine)을 아울러 분뇨(糞尿)라 한다. 

건강보험심사평가원(健康保險審査評價院)에 따르면 2010년 변실금으로 병원을 찾은 환자는 4984명이었지만, 2017년에는 1만138명으로 7년새 103.4% 늘었다. 변실금 환자 설문조사에 따르면 증상이 나타나고 1년 이상 지난후에 병원을 찾았다는 사람이 42.6%에 달하며, 병원을 늦게 온 이유는 ‘병이 아닌 줄 알아서’가 49.4%로 나타났다. 변실금은 만성질환으로 생각하고 꾸준히 관리ㆍ치료해야 호전된다.  

변실금(fecal incontinence)이란 4세 이상의 연령에서 반복적으로 대변이나 가스(방귀)를 자신도 모르는 사이에 항문 밖으로 배출하는 것으로 자신의 의지대로 조절할 수 없는 상태가 3개월 이상 지속될 경우 ‘변실금’ 환자로 분류할 수 있다. 즉 변실금은 항문을 통해 대변이 새는 질환으로, 화장실에 가기 전에 배변을 보게 되거나 자기도 모르게 배변이 속옷에 묻게 될 수 있다. 국내 변실금 유병률은 약 2-3%정도로 보고되고 있으며, 특히 65세 이상 고령층의 유병률은 약 15%인 것으로 알려져 있다. 

변실금이 생길 경우, 예기치 못한 대변의 실금으로 인한 냄새와 불편감, 그리고 사회생활에 지장을 받으며 사회적으로 위축되어 삶의 질 저하와 우울증 같은 정신적인 문제를 유발할 수도 있다. 또한 항문 주변에 남아 있는 대변으로 인해 피부감염이나 방광염이 발생할 수도 있고, 피부와 대변이 닿아서 가려움증이 유발될 수도 있다. 

우리 몸은 음식을 먹은 후 생성된 대변이 직장으로 내려오면 직장이 이완되며 감각신경을 통해 화장실에 가고 싶다고 느끼게 되고, 동시에 항문괄약근(括約筋) 수축을 통해 원하는 때 수의적으로 배변을 할 수 있게 된다. 우리가 배변을 조절하기 위해서 직장, 항문의 기능을 위시하여 직장감각신경 등 여러 기관의 조화가 필요하다. 

변실금의 원인은 배변을 조절하고 지지하는 직장(直腸)의 구조에 장애가 발생하거나, 항문근육 또는 신경이 손상된 경우, 그 외 원인이 분명하지 않는 경우도 있다. 변실금 발생 원인을 크게 골반(骨盤)바닥근육(방광, 직장, 자궁 등 골반에 위치하는 장기를 지지하는 일련의 근육)이 정상적인 경우에 변실금이 발생하는 원인과 비정상적인 골반바닥근육으로 인해 변실금이 발생하는 경우로 나눌 수 있다. 

나이가 들면서 근육조직이 자연 퇴화하면서 항문괄약근의 기능이 저하되어 변실금이 생길 수 있다. 자연분만(自然分娩)을 한 여성의 경우, 출산과정에서 시행되는 회음(會陰)절개술로 인한 항문괄약근 손상 또는 외음부(外陰部) 지배신경 침해나 직접적인 항문괄약근 외상 등이 유발되는 경우에도 변실금이 나타날 수 있다. 

변실금을 진단할 때는 실금(失禁) 정도를 파악하기 위해서 방귀(gas), 묽은 변(liquid), 고형 변(solid)에 대한 조절양상 그리고 패드착용(wears pad), 생활습관변화(lifestyle alteration) 등 환자의 생활 및 활동에 미치는 영향에 대한 평가를 진행한다. 가장 많이 쓰는 지표는 클리블랜드 클리닉 컨티넌스 스코링 시스템(Cleveland Clinic Continence Scoring System)이라 불리는 웩스너 점수(Wexner score)이다. 

고형변, 묽은변, 가스(방귀), 패드착용횟수, 생활습관의 변화 등을 점수를 매겨 0점은 정상, 20점은 변실금이 심한 상태로 보고 변실금의 정도를 측정한다. 점수 계산은 각 항목에서 전혀 그렇지 않다(never) 0점, 가끔 그렇다(rarely, <1회/달) 1점, 약간 그렇다(sometimes, <1회/주, ≥1회/달) 2점, 대체로 그렇다(usually, 1회/일, ≥1회/주) 3점, 항상 그렇다(always, ≥1회/일) 4점이다. 

항문내압검사를 통해 항문 내ㆍ외괄약근의 기능을 평가할 수 있으며, 직장-항문억제반사, 직장의 용적과 유순도 및 감각능력 등을 측정할 수 있다. 근전도(筋電圖) 검사는 직장항문근육섬유들의 전기적 활성도를 측정해 괄약근의 수축 정도를 측정해 볼 수 있다. 항문초음파를 통해 항문괄약근의 형태를 확인해 해부학적 손상이 없는지 확인할 수 있다. 배변촬영술은 소량의 액상바륨 조영제를 직장에 넣고 배변 시 어떻게 배출되는지를 검사하는 것이며, 음부신경말단부전도장애 검사는 음부신경말단부의 전도속도를 측정해 음부신경의 손상여부를 판단할 수 있다. 

변실금 치료는 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 비수술적 치료에는 식이요법, 약물요법, 회음부 운동, 전기 자극 치료 등이 있다. 수술적 치료법에는 1차 괄약근 교정술, 괄약근 성형술, 후방 항문 교정술, 치골경골근 둔부근 전위술, 인공 항문 괄약근 조성술 등이 있다. 수술은 식이요법, 생체되먹임 치료법으로 효과가 없거나, 골반바닥 근육, 항문관, 항문 괄약근에 손상이 발생한 경우에 시행한다. 

최근 활발히 시행되고 있는 천골신경자극술(Sacal nerve simulaion)은 골반저근육과 괄약근의 기능약화 및 퇴화에 효과적이다. 천골신경부위에 장치를 넣어 감각신경과 운동신경 등을 자극하여 전반적인 신경반사를 조율하여 변실금 치료에 사용되고 있다. 줄기세포를 이용한 변실금 치료도 임상연구로 활발히 진행중이다. 

식이요법(食餌療法)은 어떤 음식물을 섭취하느냐에 따라 변의 굵기와 변이 장(腸)을 통과하는 속도가 달라지기 때문에 음식물 섭취를 조절하는 것이 중요하다. 이에 ‘음식 섭취 일지’를 작성하여 어떤 음식을 먹었을 때 변실금이 악화되는지 확인하는 것이 좋다. 먹는 것과 마시는 것을 분리하는 것이 좋다. 즉 음료는 음식물이 위장관을 빨리 지나가도록 돕기 때문에 변실금을 악화시킬 수 있으므로 가능하면 음식을 먹고 30분 정도 지난 후에 음료를 마시는 것이 좋다. 

변실금이 설사로 인해 변실금이 계속될 경우에는 설사를 유발한다고 알려진 음식(카페인이 함유된 음료와 음식, 알코올 함유 음료, 우유와 유제품, 소시지 햄 같은 기공되거나 훈제된 고기, 사과 배 복숭아 같은 과일 등)을 피하는 것이 좋다. 배변을 규칙적으로 할 수 있도록 변 팽창성 약물(bulk forming agent)과 변 연화제(stool softner)를 복용한다. 

섬유질(纖維質)은 변을 부드럽고 덩어리지게 하여 조절을 용이하게 하므로 섬유질이 많이 들어 있는 과일, 채소, 곡물, 해조류 등을 충분히 섭취하는 것이 좋다. 수용성이고 소화가 잘 되는 식이섬유식품(바나나, 오트밀, 감자 등)은 장 내용물이 장에서 배출 속도를 낮춘다. 수분 섭취를 충분히 하여 변이 건조해지는 것을 막고, 변을 부드럽고 덩어리지게 하여야 한다. 

복부나 엉덩이 근육은 사용하지 않고 항문과 질, 요도를 조이는 골반근육 운동인 케겔(Kegel)운동은 요실금 뿐만 아니라 변실금을 치료하는 데 유용하다. 생체되먹임 치료법(biofeedback)은 항문에 전기 센서가 달린 기구나 풍선을 삽입하여 항문 근육을 강화하고, 직장의 감각을 되살리는 데 효과가 있다. 그러나 바이오피드백 기기가 1억원이 넘어 모든 병원이 갖추고 있지는 않다. 

평소 정해진 시간에 충분히 배변을 하도록 한다. 배변이 가장 활발한 시간은 식후 20-30분이므로 이 무렵에 배변을 하도록 훈련하는 것이 좋다. 변실금 환자는 외출 전에 화장실에서 배변하는 하는 습관을 가지며, 어디를 가든 화장실의 위치를 확인해 두도록 한다. 또한 변실금을 치울 수 있는 준비(닦을 수 있는 물품과 갈아입을 옷)를 하고 외출하여야 한다. 

‘꿈에 똥을 밟으면 횡재(橫財)한다’는 말은 농경사회의 우리 민족에게 대변은 결코 지저분한 대명사가 아닌 곡식 생산에 필요한 영양물질인 ‘거름’으로 생각했다. 1950년대까지 도시 근교의 농민들은 시내에 들어와 돈을 내고 똥ㆍ오줌을 퍼가서 ‘거름’으로 사용했다. 배변량은 국민마다 차이가 있어 채식 위주의 문화권에서는 배변량이 많고, 육식 위주의 문화권에서는 섬유질 섭취의 부족으로 배변량이 적다. 

옛날 어른들이 ‘똥이 굵어야 잘산다’고 했는데 건강한 사람의 대변은 바나나 모양으로 굵고 황금색이다. 또 뒤끝을 남기지 않고 시원하게 한 덩어리로 떨어진다. 건강한 성인의 배변량은 하루 200g 이하 한 컵 정도이며, 방귀는 13회 이내로 뀐다. 방귀는 질소, 이산화탄소, 수소, 메탄(methane) 등으로 구성돼 있어 무색무취(無色無臭)다. 하지만 음식물과 지방산 등의 분해 물질인 암모니아(ammonia)가 냄새를 만든다.