보건장애위원회(Health and Disability Commission, HDC)는 한 남성이 수년간 전립선암 재발 검사에서 누락된 사건에 대해 조사 결과를 발표했다. 보고서에서 환자는 ‘A씨(Mr A)’, 그의 담당 GP는 ‘B박사(Dr B)’로 언급되었다.

보건장애위원회 부위원장 바네사 콜드웰은, A씨가 2012년 전립선암 진단 후 성공적으로 치료를 받았고, 당시 비뇨기과 전문의는 6개월마다 전립선특이항원(PSA) 혈액검사를 받을 것과 수치가 감지되면 다시 진료를 받을 것을 권고했다고 밝혔다.

전립선암은 다른 질환과 마찬가지로 혈중 전립선 특이 항원(PSA) 수치를 증가시킬 수 있다. 이는 재발 여부를 감지하는 주요 지표이다.

GP인 B박사는 이 권고사항을 기록했지만, 환자의 검사를 위해 재진을 요청했다는 내용은 없었다. 

A씨는 수술 이후 다른 문제로 비뇨기과 전문의를 몇 차례 방문하며 2014년 1월까지 총 세 차례 PSA 검사를 받았지만, 이후에는 기록이 없었다. 2015년에는 아예 검사가 없었고, 2016년에 한 차례 검사가 있었으며 2017년에도 검사가 없었다고 보고서는 밝혔다.

이에 대해 B박사는 2014년 1월부터 2018년 3월까지 의료센터의 리콜 시스켐이 조직 개편으로 인해 최적의 성능을 발휘하지 못했다고 위원장에게 보고했다. 그는 세 곳의 진료소 통합, 높은 직원 이직률, 소프트웨어 시스템 변경 등으로 리콜 시스템이 제대로 작동하지 않았다고 해명했다.

2018년부터 A씨는 다시 PSA 검사를 위해 리콜되었고, 이후에는 매년 검사 대상이 되었다. 그러나 해당 기간 동안 A씨의 PSA 수치는 비뇨기과에 재의뢰해야 할 기준치를 넘었음에도 불구하고 병원 측은 아무 조치를 취하지 않았다.

B박사는 병리학자의 검사 결과에 ‘정상 범위 내’로 표시돼 있었고, 매주 400~600개의 검사 결과를 검토해야 했기 때문에 정상으로 분류된 결과는 최소한의 주의만 기울였다고 말했했다.

콜드웰 부위원장은 병원의 검사 의뢰서에 A씨의 암 이력이나 수치 상승 시 재진료 필요성 등 임상 정보가 기재되지 않아 병리학자가 이를 알지 못했다고 지적했다.

실제로 2018~2021년 검사 결과는 일반적인 정상 범위에 해당했지만, 2022년 10월 검사에서 PSA 수치가 급상승하면서 B박사는 A씨에게 이를 통보했고, 재검사를 통해 암이 뼈로 전이된 사실이 확인되었다.

콜드웰 부위원장은 GP와 클리닉 모두 합리적인 주의와 기술을 바탕으로 의료 서비스를 제공해야 할 의무를 다하지 못했다고 결론지었다.

이에 대해 B박사는 향후 재발 방지를 위해 여러 개선 조치를 시행했다고 밝혔다. 리콜 시스템을 개선하고, 검사 의뢰 및 검토 방식도 변경했으며, 은퇴한 GP를 채용해 검사 결과를 관리하도록 했다.

콜드웰 부위원장은 GP와 클리닉 모두 A씨에게 공식 사과할 것을 권고했으며, 정기적인 검사 관리를 위한 체계적인 리콜 절차를 마련할 것을 요구했다. 아울러 B박사에게는 과중한 업무가 자신의 진료 안전성에 영향을 줄 수 있는 수준에 도달했을 때 이를 어떻게 인지할 수 있을지에 대해 생각해 볼 것을 권고했다.