한 노인 여성은 요양원에 도착한 지 24시간도 채 되지 않아 지병에 대한 약을 투여받지 못해 사망했다.

사망한 여성의 간호에 관련된 간호사 4명은 보건 장애 위원회  부국장으로부터 비판을 받았다.

이는 오세아니아 케어 컴퍼니(Oceania Care Company Ltd)가 운영하는 요양원에 입원한 직후 여성이 사망하자 건강 및 장애 위원회(HDC)에 불만을 제기된 지 3년 만에 나온 것이다.

당뇨병을 앓던 여성은 정기적인 약, 특히 인슐린을 투여받지 않아 처음 시설에 도착한 지 24시간 만에 사망한 것으로 밝혀졌다.

보건 장애 위원회(HDC; the Health and Disability Commission)는 간호사 2명과 오세아니아 요양원 자체가 여성에게 합리적인 보살핌과 기술을 제공하지 못한 것에 대해 보건 및 장애 서비스 소비자 권리 규정을 위반했다는 사실을 발견했다.

판결문에는 다른 간호사 2명도 언급되었다.

로즈 월 HDC 부국장은 여성에게 제공되는 보살핌은 24시간 미만의 기간 동안 여러 영역에서 수용 가능한 기준에 미치지 못했다고 말했다.

로즈 월 부국장은 그녀를 돌보는 간호사 4명 중 적어도 3명이 임상적 책임을 다하지 못하고 정책과 절차를 따르지 않았다며, 노인 거주 요양 시설에 있는 사람들은 복합적인 동반 질환과 복잡한 건강 상태를 자주 가지고 있으며 종종 자신을 옹호하거나 우려되는 문제에 대해 다른 사람들에게 경고할 수 있는 위치에 있지 않다고 지적했다.

그녀는 이 여성의 짧은 치료에 관련된 모든 의료 전문가가 그녀의 상태를 인식하고 관리할 능력이 있어야 한다고 가정하는 것이 합리적이라고 말했다.

오세아니아 케어 컴퍼니는 신규 입원을 위한 모든 약물이 적절하게 관리되도록 하는 정책을 시행하고 있다.

그 여성의 입원 평가에서 그녀는 와파린과 인슐린을 받고 있음이 분명했지만, 필요할 때 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 약물을 받지 못했다.

로즈 월 부국장은 정확한 상황을 관리할 수 있는 정책과 절차가 있음에도 불구하고, 그 여성은 생명을 구하는 약에 대한 처방이나 구두 명령을 받지 못했으며, 비극적으로 혈당 수치를 관리할 수 있는 약을 받지 못하여 그녀의 죽음을 막지 못했다고 말했다. 

개인적인 책임은 있지만 오세아니아는 조직 차원에서 실패에 대한 책임을 져야 한다고 그녀는 덧붙였다.

HDC는 오세아니아 케어 컴퍼니 요양원이 직원을 위한 지침과 정책을 검토할 것을 권고했으며, 긴급 의료 검토가 필요한 GP에게 후속 조치를 제안했다.

또한 이 사례를 신규 입원에 대한 향후 계획의 중요성을 강조하는 예로 사용했다.

로즈 월 부국장은 오세아니아 요양원과 관련된 간호사 4명이 여성의 가족에게 사과 편지를 쓸 것을 제안했다.

그녀는 또한 간호 위원회에 두 명의 간호사가 자신의 능력을 검토해야 하는지 여부를 고려할 것을 권고했다.