폐암으로 사망한 남성이 엑스레이를 정확하게 추적했다면 4주 더 일찍 진단을 받았을 수 있었다고 새로운 보고서가 밝혔다.

A씨로 불리는 이 남성은 2019년까지 흉통으로 캔터베리 응급실에 여러 번 내원했다고 보건장애위원회(HDC)가 밝혔다.

80대인 A씨는 복잡한 병력을 갖고 있었다.

2019년 8월에 실시된 두 번의 엑스레이는 의심스러운 암 덩어리를 식별하지 못했다. A씨의 증상은 협심증으로 진단됐으며 심장질환이 원인인 것으로 전해졌다.

그러나 8월 29일 A씨가 다시 응급실에 내원했을 때 흉부 X선 촬영에서 오른쪽 폐에 혹이 확인됐다.

그해 8월 30일자 보고서에는 CT 흉부 스캔이 권장되었지만, A씨는 흉부 X-레이에 대한 방사선 보고가 가능해지기 전에 퇴원했기 때문에 그의 퇴원 요약에는 보고한 방사선 전문의의 소견이 포함되지 않았다고 전했다.

이후 9월 2일, A씨의 치료를 담당하는 일반의는 Te Whatu Ora 컴퓨터 시스템의 보고서를 수락했지만 더 이상의 조치를 취하지 않았다.

그해 10월 6일 A씨는 다시 병원에 입원해 엑스레이를 한 번 더 찍은 결과 암 덩어리는 더 커져 있었다. 

방사선과 보고서는 이전 엑스레이 보고서에서 흉부 CT가 권장되었는데 그 이후에 흉부 CT가 있었는가?라는 질문을 던졌다.

다음날 A씨는 CT 촬영을 했고 폐암 의심 여부를 확인하기 위해 추가 조사가 있을 것이라는 말을 들었다.

그러나 그는 이전 X-레이에서 폐의 덩어리가 확인되었고 후속 조치를 취하지 않았다는 말을 듣지 못했다.

보건장애위원회(HDC : he Health and Disability Commissioner)에서는 그 남성이 불행하게도 이듬해 폐암으로 사망했다고 말했다.

사망 전 HDC에 사건 고발

A씨는 숨지기 직전 HDC에 이 사건을 고발했다.

보건장애위원회(HDC : he Health and Disability Commissioner) 그 남성이 자신의 상태와 치료에 대해 알지 못하는 사이에 결정이 내려졌다고 언급했다고 말했다.

그는 자신의 상태에 대해 충분히 알지 못했고 자신의 치료에 의문을 제기할 기회도 없었다. 그는 또한 응급실에 자주 입원하는 것이 폐암의 지표일 수 있으며 추가 조사를 받아야 했다는 우려를 표명했었다.

보건장애위원회, "의사와 보건위에서 사망 남성 가족에게 사과하라"

보건 및 장애 부국장 데보라 제임스는 흉부 엑스레이에 대한 방사선 전문의의 보고서에 의사가 조치를 취하지 않아 폐암 진단이 약 4주 지연되었다고 말했다.

그리고 다른 임상의들이 이러한 사실을 알고 있음에도 불구하고 아무도 A 씨에게 나서서 알리지 않았다. 

데보라 제임스는 Canterbury DHB의 시스템적인 문제는 그 사람이 자신의 상황에서 합리적인 소비자가 받을 것으로 예상할 수 있는 모든 정보를 가지고 있는지 확인하는 데 실패했다고 전했다.

그녀는 Canterbury DHB와 의사가 건강 및 장애 서비스 소비자 권리 규정을 위반한 사실을 발견했다.

데보라 제임스는 의사와 보건위(DHB) 모두에게 사망한 남성의 가족에게 공식적인 사과할 것을 제안했다.