뷰티 클리닉 시술 중 3도 화상 입은 여성
여성이 받은 치료는 열 충격 지방 분해법(Thermal Shock Lipolysis, TSL)으로, 지방 세포를 겨냥해 뜨거운 온도와 차가운 온도를 번갈아 사용하는 시술이다.
2021년 6월 15일 시술 중, 해당 기기의 온도가 사전 설정된 최대 온도(42℃)를 초과하여 과열되었음에도 경고 표시가 없었다.
시술은 여성의 하복부를 위한 것이었으며, 해당 기기의 온도는 초기 10분 동안 42℃로 가열, 이후 35분간 -2℃로 냉각, 마지막으로 10분간 다시 42℃로 가열하는 방식으로 진행되었다.
마지막 가열 단계에서 여성이 극심한 고통을 호소했으나, 담당 미용사가 이를 정상적인 반응이라고 설명하며 시술을 계속 진행할 것을 권유했다.
여성은 자신이 경험한 통증을 견딜 수 없을 정도라고 설명했지만, 치료를 일찍 중단하면 얼어붙은 지방 덩어리가 생길까 봐 걱정된다는 답을 들었다. 시술 종료 후, 여성의 복부에는 거대한 물집과 심각한 화상이 남아 피부층 일부가 벗겨졌다.
피해 여성은 치료 과정에서 적절한 응급 처치와 사후 관리를 받지 못했다고 주장했다.
클리닉은 시술 기기 부품에 결함이 있었음을 인정하며 공급 업체로부터 대체 부품을 받을 예정이라고 밝혔다.
뉴질랜드 보건및장애 위원회(HDC)는 클리닉이 환자의 권리를 침해했다고 판단했다. 보고서는 해당 사건의 당사자 및 관련된 클리닉 이름을 공개하지 않았다.
여성은 화상을 입은 직후 심한 통증과 충격을 느꼈으며, GP 여러번 만났고, 나중에 병원에 입원한 후 심각한 3도 화상을 입은 부위에 피부 이식 수술을 받아야 했다. 그녀는 거의 일주일 동안 병원에 입원했다.
이번 사건은 비수술적 미용 시술에서도 적절한 안전 지침 준수와 고객 관리가 얼마나 중요한지를 보여주고 있다. 미용 시술을 받기 전에 관련 기기의 안전성 및 시술 경험 여부를 철저히 확인해야 한다는 교훈을 제공했다.
클리닉은 피해 여성의 주장을 반박하며, 냉찜질과 아이스팩을 복부 화상 부위에 적용했고, 상처를 치료한 후 즉시 병원을 방문하라고 권고했다고 주장했다. 이후 당일 전화로도 다시 GP 방문을 권장했으며, 시술사가 환자에게 직접 연락해 그녀가 약국에서 화상 치료 크림만 구매한 사실을 확인했다고 말했다.
시술사는 피해 여성에게 사과하고 화상이 회복된 후 흉터 치료를 위한 무료 시술을 제공하겠다고 제안했으며, 의료비 역시 클리닉에서 부담하겠다고 했다.
보건및장애위원회에서는 이 클리닉이 여성의 권리를 침해했다고 판단했다.
주요 지적사항으로는 극심한 통증을 처음 보고받았을 때 클리닉의 대응이 미흡했고, 시술사가 적절한 조치를 취하는 데 혼란을 겪었으며, 응급처치가 충분하지 않았다는 것이었다. 또한 화상 부위에 권장되는 흐르는 물로 식히는 조치 대신 아이스팩만 제공했다.
시술 절차 및 기계 관리 문제에서는 해당 기계 사용 시 필요한 주의사항과 고객 통증 대처 방안 및 응급처치 절차가 부족했다고 보건 및 장애부에서는 판단했다. 전에도 기계로 인해 화상이 발생한 경험이 있었음에도 클리닉은 기계를 계속 사용했던 것으로 확인되었다.
보건및장애위원회에서는 클리닉에 대해, 피해 여성에게 공식적인 사과문을 전달할 것, 최소 한 명 이상의 응급처치 자격증 소지자가 항상 상주하도록 할 것 등의 조치를 취하라고 말했다.
이 클리닉에서는 유사 사건 방지를 위해, 기계의 결함 있는 부품 교체 및 소프트웨어 업데이트를 하고, TSL 프로토콜 업데이트 및 직원 3명의 응급처치 교육 이수하도록 하며, 안전 및 치료 정책 개선을 위해 법률 자문 활용을 하겠다고 밝혔다. 또한 사건 이후 문제의 기계를 사용 중단했고, 추가 프로토콜 및 테스트로 재발 방지를 보장하기 전까지 재사용하지 않을 것을 약속했다.
클리닉의 공급업체도 검토되었고, 뉴질랜드 공급 업체로부터 대부분의 기계를 구매하기로 했다.