남섬 사우스랜드 병원(Southland Hospital)에서 환자 기록 분실 후 한 남성이 뇌출혈로 사망했다. 병원 직원은 그가 혈액 희석제를 복용 중인 사실을 알지 못했다. 보건 및 장애 위원회(HDC)는 Te Whatu Ora Southern과 수련의(registrar)가 코드 위반을 저질렀다고 밝혔다. HDC는 Te Whatu Ora Southern과 수련의에게 공식적인 사과를 권장했으며, 이들이 사과를 했다고 전했다.

보건 및 장애부 부위원장은 2020년 발생한 의료 사고에 대해, Te Whatu Ora Southern과 수련의가 의료 서비스 소비자 권리 코드(Code of Health and Disability Services Consumers' Rights)를 위반했다고 판결했다. 

사망한 남성은 요양원에서 넘어져 사우스랜드 병원 응급실로 이송되었으나, 환자 정보를 담은 노란 봉투가 분실되어 치료를 담당한 병원 직원들은 그가 혈액 응고 방지제로 알려진 항응고제를 복용 중임을 알지 못했다.

남성은 병원 도착 약 6시간 후 등록 간호사에게 첫 검사를 받았고, 약 9시간 후에야 수련의에게 진료를 받았다. 수련의는 보통 노란 봉투에 담긴 정보를 검토하는 것이 관례이지만, 봉투가 없었고, 남성이 항응고제를 복용 중임을 알지 못해 CT 스캔을 지시하지 않았다.

이 남성은 관찰 후 다음 날 요양원으로 돌아갔지만 상태가 악화되어 다시 병원으로 이송되었고, CT 촬영 결과 뇌출혈이 확인되어 결국 사망했다.

보건 및 장애부 부위원장 데보라 제임스는 적절한 주의와 기술을 제공하지 않아 규정을 위반했다고 밝혔다. 앰뷸런스 직원이 응급실에 빈 병상이 없을 때 노란 봉투를 전달하는 명확한 절차가 마련되지 않아 봉투가 분실된 것이라고 설명했다.

또한, 해당 남성은 도착 후 약 6시간 동안 초기 검사를 받지 못했으며, 여러 임상의가 그가 와파린을 복용 중이라는 사실을 확인하지 못했다고 지적했다. 남성의 나이, 취약한 상태, 두부 외상이 있다는 점을 고려할 때 항응고제 복용 여부와 관계없이 CT 스캔을 실시했어야 한다고 강조했다.

데보라 제임스는 양측이 남성의 가족에게 공식적으로 사과할 것과 병상 부족 시에도 노란 봉투를 전달할 수 있는 표준 절차를 마련할 것을 권고했다. 이후 Te Whatu Ora는 야간 근무 간호사 수를 늘리고, 항상 의료 영상 기술자가 현장에 상주하여 스캔을 할 수 있도록 조치했다. 수련의 역시 여러 가지 변화를 도입했다.

뉴질랜드 보건국은 부위원장의 판결과 권고를 받아들였으며, 환자의 가족에게 사과했다고 밝혔다.

Health NZ Southern의 최고 의료 책임자인 데이비드 고우는 성명을 통해 항상 우수한 의료 서비스를 제공하는 것을 목표로 하고 있으며, 이번 사건에서 높은 기준을 충족하지 못한 것을 깊이 유감스럽게 생각한다고 밝혔다. 그는 이 비극적인 결과를 초래한 보고서에서 확인된 결함에 대해 환자 가족에게 사과드린다고 덧붙였다.

아울러 보건 및 장애부 부국장의 권고안을 이행하기 위해 중요한 조치를 취했고, 여기에는 Hato Hone St John과 협력하여 응급실 직원에게 환자의 약물에 대한 정보가 들어 있는 노란색 봉투를 현재 물리적으로 인계하는 표준화된 프로세스를 설계하고, 이와 같은 사고가 다시 발생할 위험을 최소화하기 위해 직원에게 지속적인 교육을 제공하는 것이 포함된다고 말했다.