구급차 파견 지연으로 인해 10대 청소년이 천식 발작으로 사망한 후, 구급차 호출 처리원이 보건 및 장애인 서비스 소비자 권리 강령(the Code of Health and Disability Services Consumers' Rights)을 위반한 것으로 밝혀졌다. 

지난 2020년에 긴급 전화 호출 처리자는 천식 발작을 앓고 있는 10대 소녀의 어머니로부터 전화를 받았다. 그는 소녀가 숨을 쉬고 있는지 어머니에게 물었고, 그녀는 "네, 아마 25% 정도일 거예요."라고 대답했다. 그런 다음 그는 분류를 결정하는 소프트웨어에서 '예'를 선택했다. 그러나 그는 25%가 무엇을 의미하는지 명확히 밝히지 못했다.

그런 다음 그는 소녀가 숨을 쉬면서 말하는 데 어려움이 있는지 물었다. 소녀의 어머니는 딸을 돌아보며 "숨을 쉬면서 이야기할 수 있나?"라고 물었다. 그녀는 "아니, 아니"라고 대답했다. 그러나 그는 이것을 소녀가 숨을 쉬면서 말할 수 있다는 의미로 해석하고, 소프트웨어에서 '아니요'를 선택했다. 

이러한 처리는 이후 소녀가 있는 곳으로 구급차를 파견하는 데 영향을 미쳤다.

20분도 채 지나지 않아 소녀의 상태가 더욱 악화되자 가족들은 다시 111에 신고했고, 곧바로 구급차가 출동했다.

그러나 그들이 도착했을 때 소녀는 반응이 없었고 숨도 쉬지 않았다. 10대 소녀는 곧 사망했다.

보건 및 장애 부국장 바네샤 콜드웰은 통화 처리자가 적절한 전문 표준에 맞는 서비스를 제공하지 않아 강령 4항을 위반했다고 판결했다.

바네샤 콜드웰은 구급차 호출 처리원이 올바른 질문을 했음에도 소프트웨어에 따라 10대의 호흡에 관한 두 가지 질문을 정확하게 기록하고 분류하지 못했고 소녀의 어머니와 답변을 명확히 하지 못했다고 지적했다. 

바네샤 콜드웰은 당시의 구급차 호출 처리원이 더 이상 통화 처리자로 일하지 않기 때문에 확대 가족에게 서면으로 사과할 것을 권고했다.

그녀는 통화 처리자가 일했던 구급차 서비스에 호출자가 질문을 뒤집을 가능성을 제거하기 위해 호흡 중 말하기 어려움에 대한 질문을 재구성해야 하는지 여부를 국제 긴급 파견 학원(the International Academies of Emergency Dispatch)에 문의해야 한다고 권고했다. 

바네샤 콜드웰은 또한 보건 및 장애 위원회 보고서의 익명 버전을 사용하여, 환자가 천식 발작을 겪고 있는 통화 관리에 특히 초점을 맞춘 통화 처리자를 위한 교육 세션을 수행할 것을 권장했다.