전문의가 서류에 NHI 번호를 잘못 적는 바람에 한 여성이 불필요하게 대장내시경을 두 번이나 받아야 하는 상황이 발생했다.

보건장애위원회 조사에 따르면 환자는 이전 시술에서 정상적인 결과가 나온 지 이틀 만에 긴급 대장내시경 검사가 필요하다는 말을 들었다.

그녀는 의뢰한 전문의에게 여러 메시지를 남겼고, 당일 간호사에게 추가 시술 이유를 문의했지만 서류를 확인하는 사람은 아무도 없었다.

보건 및 장애 부국장 바예샤 박사는 병원이 내부 검토를 실시한 결과 의뢰 전문의가 실수로 파일에 잘못된 국민보건번호(NHI:National Health Index)를 첨부한 사실을 발견했다고 밝혔다.

그러나 오류를 수정할 수 있는 기회를 여러 번 놓쳤고 절차가 진행되고 나서야 직원은 오류가 있음을 깨달았다.

시술 도중 대장내시경 검사를 맡은 전문의(의뢰 전문의가 아님)는 의뢰 양식의 결과가 대장내시경에서 실시간으로 관찰되는 내용과 일치하지 않는다는 점을 지적했다.

시술을 수행하는 전문의가 의뢰 전문의에게 연락한 결과, 국민보건번호(NHI:National Health Index)가 실수로 혼동되었다는 사실을 알게 되었다.

여성의 진정 효과가 사라진 후 전문의는 그녀에게 NHI 수치와 혼동이 있어 불필요한 대장내시경 검사를 받게 되었다고 말했다.

바예샤 박사는 이를 심각한 사건으로 간주했으며 Te Whatu Ora(보건부)는 합리적인 관리와 기술로 여성에게 서비스를 제공하지 못했다고 말했다.

해당 환자는 이미 의뢰 전문의로부터 구두 사과를 받았고, 해당 병원의 임상 품질 및 위험 관리자로부터 사과 편지를 받았다.

Te Whatu Ora는 식별 혼동 위험을 최소화하기 위해 파일을 별도로 보관하고 실수가 발생할 경우 이를 포착하기 위한 더 많은 견제와 균형을 포함하여 이미 위원회의 권장 사항을 구현했다고 말했다.