새로운 보고서에 따르면, 80대 남성이 오클랜드 와이타케레 병원에서 직원들이 반유동식을 요구하는 식단 계획을 따르지 않은 후 음식을 먹다 질식해 사망했다.

보건 및 장애부 커미셔너 로즈 월 부국장은 Waitematā 지역 보건 위원회가 장애인의 권리를 침해한 것을 발견하고, 현재 Te Whatu Ora(보건부) 아래에 있는 기관을 위원회의 절차 책임자에게 회부했다.

커미셔너에 따르면 2021년 이 남성은 흉부 및 소변 감염으로 웨스트 오클랜드의 와이타케레 병원에 입원했다. 그는 지적 장애와 제한된 의사 소통 능력을 가진 노인으로 평생 동안 주거 시설에서 거주하며 일상 생활에 지원이 필요했다. 그 남자의 간병인은 그 남자는 감독해야 할 필요성이 있고, 그가 질식할 위험 때문에 그의 음식을 퓨레(반유동식)로 만들어야 한다는 정보를 병원 직원에게 전달했다.

그러나 로즈 월의 보고서에서는 입원 당시 환자는 요양원에서 계획한 식단과 달리 퓨레(반유동식)으로 처리되지 않은 음식을 제공받아 식사 중 질식해 호흡 정지를 겪고 사망했다.

조사 결과 이 남성의 식이 요구 사항과 필요한 치료 수준이 직원 간에 적절하게 전달되지 않았거나 그가 ED(응급실)에서 평가 및 진단 부서(ADU:the Assessment and Diagnostic Unit)로 이송된 후, 그리고 두 번의 병동 이송 중에 명확하게 문서화되지 않은 것으로 나타났다.

테 와투 오라(Te Whatu Ora;보건부)는 사망한 남자가 평가 및 진단 부서(ADU)에 있는 동안 간호학생이 작성한 임상 노트 중 일부 항목은 공인 간호사가 서명하지 않았다고 HDC에 말했다.

사건 당시 방문객에 대한 COVID-19 제한으로 인해 남성을 평상 시 보살핀 간병인이 없었다.

보건 및 장애부 커미셔너 로즈 월 부국장은 효과적인 인계(Handover)는 임상 정보의 고품질 커뮤니케이션과 치료 전달을 달성하고 환자의 안전을 보호하는 데 필수적이라며, 부서/병동 간의 인계 관행이 핵심이라는 점에 동의하며, 이 경우에는 부적절한 의사소통의 결과가 비극적인 결과를 낳았다고 밝혔다. 

평소의 간병인과 익숙한 일상에서 고립된 낯선 환경에서 몸이 불편한 중증장애 환자에게 병원 직원들이 충분한 관심을 기울이지 않았다며, 환자는 자신을 돌보는 다양한 스태프들에게 자신의 요구 사항을 전달할 수 없었다고 로즈 월은 말했다. 이러한 모든 고려 사항은 직원들이 직면한 고유한 상황을 수용하기 위해 평소 관행을 조정하도록 요구했다고 보고서에 명시되었다. 

로즈 월은 이 케이스는 명확한 의사소통의 중요성을 강화하고, 이는 환자에게 안전하고 효과적인 치료를 제공하는 초석임을 강조했다. 특히 취약한 환자로 다른 사람에게 안전을 의존하는 경우 더욱 그렇다고 덧붙였다.

로즈 월은 남성이 사망한 이후, 식이요법 요구 사항을 기록하는 필드가 포함된 인계 문서 검토를 포함하여 행사 이후 많은 변화가 있었다고 말했다. 남성의 치료에 관여한 병동은 식사 요구 사항이 교대 인계의 일부인지 확인하도록 요청받았으며, 병동은 환자 정보 보드가 환자의 개별 식단 요구 사항과 필요할 수 있는 지원을 모두 올바르게 반영하도록 해야 한다고 그녀는 말했다.

로즈 월 부국장은 DHB가 모든 관련 직원에게 인계 절차 및 인계 기대치, 환자의 식이 요구 사항의 중요성에 대한 교육을 제공하여 준수하지 않을 경우의 위험을 인식하도록 하는 등 몇 가지 권장 사항을 제시했다.