타라나키 병원 직원들이 한 여성의 심각한 질병을 인식하고 대응할 기회를 놓치는 바람에 사망했다고 RNZ에서 보도했다.

보건 및 장애 커미셔너는 타라나키 지역보건위(Te Whatu Ora Taranaki) 직원이 환자의 패혈증 징후를 인식하지 못했다.

그 환자는 2019년 해외 암 치료 후 병에 걸렸고 GP는 그녀를 Taranaki Base Hospital의 응급실(ED)로 보내었다.

직원은 환자가 입원한 지 12시간이 지나 고의존 병동으로 옮겨질 때까지 패혈증의 징후를 인식하지 못했다.

그녀는 얼마 후 사망했다.

커미셔너인 버네사 박사는 사망한 환자 가족의 슬픔에 진심으로 애도를 표했다.

병원 직원이 패혈증 징후를 인식하지 못했던 것에는 의사를 만나는 데 오랜 시간이 걸리는 것과 일부 중요한 관찰이 잘못 기록되는 것이 포함된다고 버네사 박사는 말했다.

버네사 박사는 여성의 혈액 결과와 패혈증을 가리키는 임상적 특징과 치료를 확대해야 할 필요성에도 불구하고 많은 의료진이 상황을 인식하고 적절하게 대응하는 데 지연이 있었다고 말했다.

그 환자가 입원 후 처음 13시간 동안 그녀의 치료에 의미 있게 관여한 선임 의사는 없었고, 두 번에 걸친 여성의 치료는 Te Whatu Ora의 조기 경고 점수(EWS) 필수 에스컬레이션 경로에 따라 단계적으로 확대되지 않았다. EWS를 계산하기 위한 바이탈 사인 및 관찰도 전반적으로 제대로 준수되지 않았다고 버네사 박사는 말했다.

버네사 박사는 응급실(ED)의 의료진과 ED 및 병동의 간호 직원의 기록 보관에도 결함이 있어 그녀의 상태 악화를 추적하기 어려웠다며, 오류와 누락은 많은 직원이 여성의 심각한 질병을 인식하고 대응할 기회를 놓치게 했다고 말했다.

환자 사망 이후 지역보건위(Te Whatu Ora)가 패혈증 및 EWS 사용과 관련된 직원 교육 및 교육 개선, 24/7 위험 환자 간호 서비스 도입, 환자 안전을 위한 발언 개시 등 많은 변화를 가져왔다.

그러나 버네사 박사는 치료가 허용된 기준보다 훨씬 낮았다는 것을 발견하고 의료 사고 책임을 Te Whatu Ora에게 묻는 것이 공익이라고 말했다.

이 사건은 추가 조치가 필요한지 여부를 결정하기 위해 변호사에게 보내졌다.