지난 2018년 파머스톤 노스 병원의 응급실로 이송되었던 70대 여성의 사망 원인으로 병원의 시스템 부족이 원인이었다는 조사 결과가 나왔다.

70대 여성은 2018년 집에서 넘어져 코가 골절된 후 파머스턴 노스 병원 응급실로 이송되었을 때 흥분되어 있었다.

심폐 문제와 정신 건강의 병력이 있는 이 여성의 흥분 상태를 관리하기 위해 그녀는 다양한 진정제를 투여받았다. 그러나 그녀는 심폐정지 상태에 빠졌고 심폐소생술로 소생시켜야 했다.

그녀는 코 출혈을 조절하는 수술을 받은 후 중환자실로 옮겨졌지만 저산소성 뇌 손상을 입은 것으로 밝혀졌다. 그 여성은 생명 유지 장치를 끊은 지 나흘 만에 숨졌다.

보건 및 장애국 부국장 캐롤린 쿠퍼는 Te Whatu Ora - Te Pae Hauora o Ruahine o Tararua MidCentral(미드 센트럴 보건위)이 합당한 주의를 기울여 서비스를 제공하지 못한 후 건강 및 장애 소비자 권리 규정을 위반했다고 밝혔다. 

레지스트라(Registrar; 수련의)는 또한 고위 의료진의 의견 없이 여성에게 약을 처방하여 약물 처방에 대한 강령의 권리 4(1)을 위반한 것으로 나타났다.

보건 및 장애국 부국장 캐롤린 쿠퍼는 발표된 결정에서, 사망한 여성이 응급실에 내원했을 때 응급실 직원의 행동을 안내하는 시스템이 부족했다고 말했다.

그녀는 또한 부적절한 모니터링과 여성 보살핌과 관련된 다양한 분야 간의 의사 소통 부족을 포함하여 여성에게 제공되는 보살핌에서 심각한 결함을 발견했다.

캐롤린 쿠퍼는 이 발견이 합병증을 인식할 때 개입할 수 있는 적절하게 숙련된 직원이 모니터링된 영역에서 진정을 수행하는 것이 중요하다는 점을 강조한다고 말했다.

공립 병원은 적절한 수준의 서비스를 제공할 의무가 있으며, A씨는 목격되지 않은 낙상으로 인해 급성 및 중등도의 코피로 응급실에 내원했다고 그녀는 말했다.

사망한 여성의 나이와 정신 건강 및 심장 호흡기 질환의 병력으로 인해, 그녀는 면밀한 모니터링이 필요한 특히 취약한 환자였지만, 불행히도 이러한 요인을 알고 있음에도 불구하고 그녀에게 제공되는 보살핌은 여러 면에서 부족했다고 캐롤린 쿠퍼는 덧붙였다.

Te Whatu Ora - Te Pae Hauora o Ruahine o Tararua MidCentral은 이후 절차적 진정에 대한 정책 업데이트 및 불안한 환자의 진정에 대한 지침 개발을 포함하여 몇 가지 변경 사항을 구현했다.

캐롤린 쿠퍼는 여성의 가족에게 서면으로 사과할 것을 권고했다.