치매를 앓고 있는 남성이 10개월 동안 97번이나 낙상한 이후, 이 남성을 돌보는 요양원 운영자는 사과 명령을 받았다. 

건강 및 장애 위원회에서는 레이디어스 레지덴셜 케어가 이 남성이 낙상 위험이 있다고 경고했음에도 불구하고 부적절한 보살핌과 관리에 실패했다고 말했다.

이름을 밝히기 원치 않는 치매 환자의 가족은 레이디어스 레지덴셜 케어에  입주할 때, 치매 환자가 낙상 위험이 많고 정신적으로 불가능한 평가를 받았음을 알렸다고 말했다.

하지만, 요양원에 입주한 후 이 치매 남성은 10개월 동안 97번이나 낙상 사고를 당했고, 그 중 55건은 사고로 신고되었으나 약 23건의 낙상 사고는 가족들이게 단지 통보만 되었다.

어떤 날은 치매 환자가 요양원 근처의 도로에서 발견되었는데, 그 당시 직원들은 그가 요양원을 나갔는지를 알아채지 못했던 것으로 알려졌다. 

건강 및 장애 위원회에서는 요양원이 그들의 정책에 대한 감사를 받은 후 제출하고, 환자의 가족에게 사과하는 등 합당한 돌봄과 관리를 하도록 여러가지 권고안을 발표했다. ​