경미한 질병 약 무료 처방

안녕하세요

언제나 교민분들의 건강을 위해 한걸음 앞장서는 유니켐 브라운스베이 약국에서 인사드립니다. 

아래 한 가지라도 해당하시면 9월 30일까지 특정 경미한 질병에 대해 유니켐 브라운스베이 약국에서 의사 처방전 없이 무료 상담과 필요한 약들을 처방 받으실 수 있습니다.

  • 14세 미만의 어린이 또는 유사한(같은) 증상이 있는 가족 구성원
  • 커뮤니티 서비스 카드 (CSC) 소지자

★1인 1설문지 작성 (개별로 작성 부탁드립니다)★

감사합니다

Sign in to Google to save your progress. Learn more
여권상 영문 이름 (First&Last Name) *
생년월일 (day/month/year) *
주소 (영문)
 *
핸드폰번호
 *
몸무게 (14세 미만일 경우 필수)
커뮤니티서비스카드 번호 (커뮤니티서비스카드로 신청하시는 성인은 필수)
현재 겪고 있는 증상에 체크 해 주세요 (중복 선택 가능)
 *
Required
무료 픽업 또는 배송 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms